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大切な人をいつまでも側に・・・。 ご遺骨・ご遺灰から最高の輝きを持つダイヤモンドをお作りします。 お申込みは下記フォームからお願いします。 下記フォームにお申込み内容をご入力後、「確認」ボタンをクリックしてください。

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お名前

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例)山田 花子
フリガナ

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例)ヤマダ ハナコ
郵便番号
【半角数字】
例)123-4567
ご住所

例)東京都
○○区○○町1-2-3
お電話番号

(携帯・固定どちらか)

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例)otoiawase@lifegem.co.jp
E-mail(確認用)
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例)otoiawase@lifegem.co.jp
故人のお名前

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例)山田 太郎
故人のフリガナ

【全角文字】
例)ヤマダ タロウ
ご命日 年   月  

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No.1

カラー
サイズ

【ダイヤモンド価格表】

カット

※ファミリープランはラウンドカットのみ

個数
ダイヤモンド刻印
ジュエリー加工

※ダイヤモンド刻印・ジュエリー加工ご希望の方はデザイン詳細につきまして改めて確認させて頂きます。

No.2

カラー
サイズ

【ダイヤモンド価格表】

カット

※ファミリープランはラウンドカットのみ

個数
ダイヤモンド刻印
ジュエリー加工

※ダイヤモンド刻印・ジュエリー加工ご希望の方はデザイン詳細につきまして改めて確認させて頂きます。

具体的なご要望、商品に関する
ご質問などお気軽にご記入ください。

キャンセル料について

お申込みのキャンセルにつきましては以下のキャンセル料を申し受けます。
キャンセルについての詳しい内容は特定商取引法にもとづく表記をご覧ください。

  • 製造工程開始前

    経費実費精算

  • 製造工程開始後、炭素抽出工程段階

    お申込金(ダイヤモンド代金の50%)

  • 結晶化工程段階以降

    ダイヤモンド代金の100%

  • お電話、FAXでもお問い合わせを受け付けています。 下記番号からご連絡ください。
    • Phone: 06-6264-3090
    • Fax: 06-6267-1760
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